Aanmelden Orthodontie

Indien je ontevreden bent over de stand van je gebit, je lach of zelfs problemen ondervindt en je de wens hebt je gebitsstand te corrigeren kunt je je bij ons aanmelden voor Orthodontie.

Wij vinden samenwerking met je tandarts van groot belang. Samen met je tandarts kunnen wij een belangrijke bijdrage leveren aan een mooi en gezond gebit. Een verwijzing van je  tandarts wordt dan ook sterk geadviseerd.

Om je inschrijving zo goed mogelijk te verwerken vragen wij je om onderstaand formulier in te vullen. De aanmeldingen worden verwerkt op volgorde van binnenkomst. Zodra je inschrijving bevestigd is wordt er met je contact opgenomen voor verdere gegevens en kan de eerste afspraak worden gemaakt.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Geslacht *ManManVrouwNon-Binair

Voorletter(s) *

Voornaam *

Achternaam *

Mail adres *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Straat + Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

BSN *

Verwijzing *

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden.

Je kunt tot 3 bestanden uploaden.

Graag vragen wij u om de verwijzing van uw tandarts toe te voegen. Eventuele andere relevante informatie kunt u direct meesturen.

Verzend